ДОГОВОР
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №______
Акционерное общество «Современные медицинские технологии», лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-00110-47/00588732, выдана «08» октября 2021 г. Территориальным органом Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, в лице Главного врача Резниковой Ирины Сергеевны, действующего на основании Доверенности № 1 от «01 » мая 2017 года, в дальнейшем именуемое Исполнитель, с одной стороны,
и гражданин(-ка) РФ ______________________________________________, в дальнейшем именуемый (-ая) Пациент в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
- при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу; анестезиологии и реаниматологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); гигиене в стоматологии; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре, лечебному делу; медицинской оптике; медицинской статистике; медицинскому массажу; неотложной медицинской помощи; операционному делу; общей практике; организации сестринского дела; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в косметологии; сестринскому делу в педиатрии; стоматологии ортопедической; стоматологии профилактической; физиотерапии; функциональной диагностике;
- при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок); неотложной медицинской помощи; общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью; управлению сестринской деятельностью;
- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; детской кардиологии; детской урологии-андрологии; детской хирургии; детской эндокринологии; деабетологии; диетологии; кардиологии; клинической фармакологии; колопроктологии; косметологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине; мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; нейрохирургии; неотложной медицинской помощи; нефрологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; ортодонтии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпаталогии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; рефлексотерапии; сердечно-сосудистой хирургии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; торакальной хирургии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; управлению сестринской деятельностью; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; эпидемиологии; эндокринологии; эндоскопии;
- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии; аллергологии-иммунологии: гастроэнтерологии; дерматовенерологии; диабетологии; диетологии; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; колопроктологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине; мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; нефрологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; психиатрии; пульмонологии; ревматологии; сердечно-сосудистой хирургии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; управлению сестринской деятельностью; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эндоскопии.
- При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным и периодическим); медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); медициинским осмотрам профилактическим; при проведении ммедицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности.
- при оказании первичной, в том числе доврачебной, и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); инфекционным болезням; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности).
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель принимает на себя за счет и за вознаграждение, уплачиваемое Заказчиком, оказание медицинских услуг
В дальнейшем именуемом(-ой) Пациент, в соответствии с полученной лицензией на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи:
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с разрешенными ему видами деятельности согласно полученным лицензиям на оказание:
1.3. Оказание медицинских услуг по отдельным комплексным программам Исполнителя, а также дополнительные медицинские услуги, не отраженные в данном договоре, отражается в дополнительном соглашении к настоящему договору, являющимся после его подписания обеими Сторонами неотъемлемым приложением к настоящему договору.
1.4. Настоящий договор охватывает оказание медицинских услуг непосредственно Заказчику или третьему лицу (Пациенту) при несовпадении в одном лице Заказчика и Пациента. Пациентом в настоящем договоре и соответствующей юридической и медицинской документации именуется лицо, непосредственно получающее медицинские услуги по настоящему договору. Обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика за услуги и Пациента регулируются в соответствии с условиями настоящего договора.
1.5. Исполнитель оказывает медицинские услуги в помещениях Исполнителя по следующему адресу в Санкт-Петербурге: проспект Римского-Корсакова д. 87/21, лит.А в часы работы, устанавливаемые Исполнителем..
1.6. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, включают возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья Пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включают вероятность проявления сопутствующих и побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговорённых в соответствующей медицинской и юридической документации, оформляющей оказание медицинских услуг по настоящему договору.
1.7. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, являются безопасными для здоровья Пациента при отсутствии недопустимого риска, не оправданного нуждами состояния здоровья Пациента и соответствующими им потребностями медицинского воздействия.
1.8. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, являются качественными при соразмерности предпринятых в условиях обоснованного риска усилий тяжести патологического процесса (заболевания).
1.9. Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, оказываются Пациенту по предварительной записи, осуществляемой через регистратуру по телефону 777-9-777 или во время предыдущего врачебного приёма.
1.10. Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, оказываются в разовом (единовременном) порядке, либо в рамках курса лечения как перечня определённых диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых последовательно в течение срока, определяемого Исполнителем и обусловленного целями медицинских услуг.
1.11. Медицинские услуги, определённые в п. 1.1. настоящего договора, оказываются сотрудниками Исполнителя. Исполнитель вправе привлечь для оказания услуги по настоящему договору специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, а также иные медицинские организации; при этом ответственность за действия специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, и иных медицинских организаций несёт Исполнитель. В настоящем договоре или медицинской документации, определённой в п. 1.2. настоящего договора, может быть предусмотрено поручение непосредственного оказания услуг конкретному специалисту (сотруднику Исполнителя) по желанию Заказчика и (или) Пациента и при наличии объективной возможности оказания услуг данным специалистом.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. предоставить Пациенту информацию об услугах, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение о получении медицинских услуг по настоящему договору, в том числе информацию о потребительских свойствах услуги, об объёме, содержании услуг применительно к заболеванию Пациента, о применимых методиках медицинского воздействия, о последствиях медицинского воздействия, о его сопутствующих или последующих эффектах, о последствиях прогрессирования заболевания. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора, формулируется в соответствующей юридической и медицинской документации и при необходимости предоставляется в наглядной форме на информационных стендах в помещении Исполнителя. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации об услугах, определённых настоящим договором;
2.1.2. предоставить Пациенту информацию о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Информация, определённая в настоящем пункте, доводится до Пациента в доступной форме до заключения настоящего договора путём размещения на сайте Исполнителя в сети Интернет и на информационных стендах в помещении Исполнителя. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
2.1.3. предоставить Пациенту информацию об Исполнителе услуг, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение об обращении к Исполнителю, в том числе информацию о юридическом статусе Исполнителя, о режиме работы Исполнителя, правилах поведения в помещениях Исполнителя, контактные телефоны, информацию о специалистах, непосредственно осуществляющих медицинское воздействие. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации об Исполнителе услуг;
2.1.4. предоставить Пациенту информацию о стоимости услуг Исполнителя, которая является открытой информацией и размещается на сайте Исполнителя в сети Интернет и в помещении Исполнителя в месте, доступном для любого посетителя, имеющего намерение приобрести или приобретающего услуги Исполнителя, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение об обращении к Исполнителю. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о стоимости услуг;
2.1.5. перед оказанием услуг выяснить перенесённые и сопутствующие заболевания Пациента; при необходимости с целью диагностики провести амбулаторное обследование и консультации (при этом необходимость обследования или консультаций определяется специалистом Исполнителя); определить объём необходимого лечения (в одно посещение или в течение курса лечения);
2.1.6. оказать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, качественно и в срок, обусловленный целями оказания медицинских услуг;
2.1.7. оказывать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, в соответствии с разрешёнными для применения на территории Российской Федерации методами диагностики, профилактики и лечения;
2.1.8. вести установленную медицинскую документацию; записи в медицинской документации могут вестись как от руки, так и в электронном виде путём занесения соответствующей информации в используемую Исполнителем программу ЭВМ с последующим созданием печатного документа, заносимого в медицинскую документацию; оба варианта ведения медицинской документации имеют правовое значение;
2.1.9. оформлять Пациенту необходимые медицинские документы (листы временной нетрудоспособности, а также электронные листы временной нетрудоспособности , справки, выписные эпикризы и проч.);
2.1.10. соблюдать врачебную тайну в отношении информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, за изъятиями, установленными настоящим договором;
2.1.11. заменить лечащего врача по заявлению Пациента, сделанному в письменной форме, при наличии уважительной причины и объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.1.12. извещать Пациента о внедрении Исполнителем новых программ медицинского обслуживания, об оснащении новым оборудованием, освоении новых методик диагностики, профилактики и лечения, которые могли бы улучшить качество оказания медицинских услуг, оказываемых по настоящему договору;
2.1.13. извещать Пациента об обстоятельствах, объективно препятствующих возможности оказания медицинских услуг.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. самостоятельно определять график консультаций и процедур и график работы специалистов. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не является ненадлежащим выполнением условий настоящего договора;
2.2.2. отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Пациента более чем на 15 минут и занятости специалиста Исполнителя, непосредственно осуществляющего лечение, в том числе отменить назначенный приём;
2.2.3. заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение данным специалистом, а также при необходимости направить Пациента для консультации к другим специалистам соответствующего профиля и квалификации;
2.2.4. самостоятельно в лице специалистов Исполнителя осуществлять выбор тактики и методики лечения, метода анестезиологического пособия, подбор материалов и медикаментов, определять объём диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, при условии наличия необходимости их осуществления;
2.2.5. отказать Пациенту в оказании медицинских услуг при отсутствии медицинских показаний или при наличии (обнаружении) противопоказаний к определённому методу диагностики или лечения или при нарушении Пациентом обязательств, предусмотренных в п. 2.3.11. настоящего договора;
2.2.6. отступать от требований соблюдения врачебной тайны в части стоимости лечения при несовпадении Заказчика и Пациента в одном лице и отсутствии у Заказчика правового статуса законного представителя Пациента, а именно: передавать информацию, определённую в настоящем пункте, Заказчику по его требованию.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. достоверно и полно сообщить данные, имеющие отношение к анамнезу жизни, анамнезу заболевания путём заполнения предложенной Исполнителем анкеты пациента или при устном опросе специалистом Исполнителя;
2.3.2. при посещении Исполнителя иметь при себе документ, удостоверяющий личность, полис обязательного медицинского страхования, а также полис добровольного медицинского страхования при получении медицинских услуг Исполнителя также в рамках страховых программ; Для оформления листа временной нетрудоспособности к перечисленным документам необходимо предъявить СНИЛС;
2.3.3. являться на консультации, назначенные процедуры и профилактические осмотры вовремя. При невозможности явиться на консультацию, процедуру или осмотр предупредить Исполнителя не позднее, чем за одни сутки до начала консультации (процедуры, осмотра) в часы работы Исполнителя по телефону 777-9-777;
2.3.4. сообщать сотрудникам Исполнителя обо всех изменениях в состоянии своего здоровья на очередной консультации или процедуре;
2.3.5. строго выполнять назначения и рекомендации сотрудников Исполнителя, соблюдать назначенный лечебно-охранительный режим. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о возможности снижения качества медицинских услуг, невозможности завершения оказания медицинских услуг в срок или возможности ухудшения состояния здоровья Пациента при несоблюдении Пациентом указаний (рекомендаций) Исполнителя;
2.3.6. строго соблюдать порядок и режим, установленные в помещении Исполнителя, а также указания сотрудников Исполнителя;
2.3.7. при необходимости временной приостановки лечения более чем на семь дней уведомить Исполнителя в форме, позволяющей объективно установить факт отправки уведомления Пациентом и факт получения уведомления Исполнителем;
2.3.8. по требованию специалистов Исполнителя удостоверять личной подписью в медицинской документации факты ознакомления с планом диагностики и лечения, ознакомления с врачебными назначениями и рекомендациями, сроками и стоимостью оказания услуг, а также отсутствия претензий к промежуточным итогам лечения (при их отсутствии);
2.3.9.удостоверять личной подписью в юридической и медицинской документации согласие на выполнение медицинского вмешательства, операции, манипуляции или отказ от их выполнения в соответствии с требованиями действующего законодательства; после подписания Пациентом указанные документы являются неотъемлемыми приложениями к настоящему договору;
2.3.10. при возникновении связанных с лечением вопросов или осложнений, включая обращение и (или) непредвиденную госпитализацию в другое медицинское учреждение, сообщать об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя по телефону 777-9-777;
2.3.11. оплатить медицинские услуги, включая дополнительные медицинские услуги, вызванные двусторонне согласованным изменением плана лечения, в срок и в размере, установленные настоящим договором.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. на достоверную, своевременную и полную информацию о состоянии своего здоровья способом, определённым в настоящем договоре;
2.4.2. на получение надлежаще заверенных копий медицинской документации в установленные Законодательством сроки со дня обращения к Исполнителю с соответствующим письменным заявлением;;
2.4.3. на выбор даты и времени визита к специалисту Исполнителя, включая перенос ранее согласованных даты и времени визита на иные, согласованные обеими Сторонами, дату и время, при наличии объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.4.4. отказаться от исполнения настоящего договора до окончания срока его действия, оплатив фактически оказанные услуги Исполнителю;
2.4.5. Пациенту гарантируются все права, определённые законодательством об охране здоровья граждан.
Права и обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента:
2.5.1. Исполнитель, помимо обязанностей перед Пациентом, определённых в п. 2.1. настоящего договора, несёт перед Заказчиком обязанности, определённые в п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.13. настоящего договора, а также обязанности, предусмотренные в п.п. 2.1.9., 2.1.11., 2.1.12. настоящего договора, если несовпадение в одном лице Заказчика и Пациента вызвано недееспособностью Пациента в силу несовершеннолетнего возраста, ограничения или лишения дееспособности в установленном законом порядке, и выполнения Заказчиком функций законного представителя Пациента;
2.5.2. Заказчик несёт обязанности, определённые в п. 2.3.11. настоящего договора, а также несёт обязанности, предусмотренные в п.п. 2.3.1.-2.3.10 настоящего договора, либо обеспечивает их выполнение Пациентом, если несовпадение в одном лице Заказчика и Пациента вызвано недееспособностью Пациента в силу несовершеннолетнего возраста, ограничения или лишения дееспособности в установленном законом порядке, и выполнения Заказчиком функций законного представителя Пациента;
2.5.3. Заказчик обладает правами, предусмотренными в п. 2.4. настоящего договора, за исключением прав, определённых в п. 2.4.5., являющихся неотчуждаемыми и неразрывными с личностью Пациента.
3. ЦЕНА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
3.1. Цена настоящего договора складывается из стоимости медицинских услуг и расходов (издержек) Исполнителя, связанных с оказанием услуг Пациенту.
3.2. 3.2. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется в соответствии с прейскурантом Исполнителя и планом диагностики и лечения, согласованного Сторонами, и на момент заключения настоящего Договора составляет ____________________________________. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Пациентом в полном объеме, в день оказания услуги, в размере 100 % предоплаты.
3.3. Если в ходе оказания медицинских услуг выявляется объективная необходимость изменения согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение цены договора вследствие изменения объёма услуг, стоимость услуг может быть скорректирована обеими Сторонами как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.
3.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. Согласие Пациента на получение и оплату дополнительных медицинских услуг на возмездной основе оформляется Дополнительным соглашением, которое после его подписания Пациентом становится неотъемлемой частью настоящего Договора.
3.5. Если предметом настоящего договора являются услуги, оказываемые курсом, оплата производится за каждую процедуру отдельно, либо путём полного или частичного авансирования курса лечения с последующей доплатой оставшейся суммы.
3.6. Стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем в рамках комплексных программ, фиксируется в договоре и в дальнейшем изменению не подлежит.
3.7. Оплата производится в рублях в безналичном порядке, в наличном порядке путём внесения денежных средств в кассу Исполнителя либо в смешанном (наличном, безналичном) порядке.
3.8. Пациент оплачивает Исполнителю затраты (издержки: стоимость материалов, дополнительных лекарств и т.п.), осуществлённые Исполнителем для оказания медицинских услуг Пациенту. Оплата издержек осуществляется по мере их возникновения.
4. СРОК ДОГОВОРА И СРОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
4.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами.
4.2. Настоящий договор действует в течение одного календарного года с момента вступления его в силу и может быть пролонгирован на тех же условиях на следующий календарный год в случае, если за тридцать дней до истечения срока действия настоящего договора ни одна из Сторон не известит в письменной форме другую Сторону о намерении не пролонгировать настоящий договор по истечении срока его действия.
4.3. Срок оказания услуг, являющихся предметом настоящего договора, определяется специалистом Исполнителя исходя из целей оказания медицинских услуг, объективного состояния здоровья Пациента, тяжести патологического процесса (заболевания), технических и организационных возможностей Исполнителя, и отражается в соответствующей юридической и медицинской документации, оформляющей оказание медицинских услуг Пациенту, с учётом положений п.п. 1.2. настоящего договора.
4.4. Срок, установленный в п. 4.3. настоящего договора, может быть продлён на соответствующее количество дней в случаях:
4.4.1. временной приостановки лечения Заказчиком и Пациентом в порядке п. 2.3.7. настоящего договора – на количество дней приостановки; 4.4.2. необходимости замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов – на количество дней, необходимых для осуществления замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов, за исключением случая, когда необходимость замены лечащего врача вызвана грубыми нарушениями (профессиональными и (или) деонтологическими) со стороны самого врача; 4.4.3. объективной необходимости изменения намеченного и согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение объёма оказываемых услуг; 4.4.4. невыполнения Пациентом указаний (рекомендаций) Исполнителя в лице медицинских работников, если такое невыполнение повлекло невозможность завершения оказания медицинских услуг в срок, определённый в соответствии с условиями настоящего договора.4.5. При выявлении в результате диагностических мероприятий или в ходе лечения у Пациента патологии, достижение полного излечения при наличии которой невозможно вследствие современного уровня медицинской науки и индивидуальных особенностей организма Пациента, окончательный срок договора установлен быть не может и Сторонами не устанавливается.
4.6. Настоящий договор может быть расторгнут ранее окончания срока действия в следующем порядке:
4.6.1. по инициативе Исполнителя:
4.6.1.1. при невыполнении Пациентом и (или) Заказчиком обязательств по оплате услуг, в том числе нарушении сроков оплаты. Договор не может быть расторгнут по данному основанию при наличии у Пациента состояния, создающего угрозу его жизни и требующего оказания ему скорой или неотложной медицинской помощи. При расторжении настоящего договора по данному основанию стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается в том случае, когда она соответствует фактически оказанным услугам; при оказании услуг на сумму, большую оплаченной Пациентом и (или) Заказчиком, Пациент и (или) Заказчик обязан оплатить недостающую сумму за фактически оказанные услуги; 4.6.1.2. при нарушении Пациентом условий настоящего договора, связанных с получением услуг, а именно: при нарушении Пациентом плана диагностики и лечения, режима осуществляемых процедур, нарушении диеты, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Пациента от необходимых обследований, непрохождение которых препятствует дальнейшему оказанию услуг. В случаях, определённых настоящим пунктом, одностороннее расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя возможно только при наличии указанных плана диагностики и лечения, режима процедур, диеты, рекомендаций и назначений в соответствующей медицинской документации и доведении её содержания до Пациента; 4.6.1.3. в случае злоупотребления Пациентом алкогольными и наркотическими средствами (веществами); в этом случае одностороннее расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя возможно при субъективной оценке соответствующего состояния Пациента специалистом Исполнителя; 4.6.1.4. при невозможности осуществления (продолжения) лечения, выявленной в ходе осмотра, по причине возникновения и (или) обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний.4.6.2. по инициативе Пациента и (или) Заказчика:
4.6.2.1. при неоднократном (два и более раза) несоблюдении по вине Исполнителя установленных сроков консультаций, процедур, осмотров; 4.6.2.2. по иным основаниям, не предусмотренным п. 4.6.2.1. При расторжении настоящего договора по иным основаниям и при отсутствии вины Исполнителя Заказчик и (или) Пациент возмещает Исполнителю все фактически понесённые последним расходы. В данном случае стоимость уже оказанных Пациенту услуг не возвращается.4.7. В случае объективной невозможности исполнения настоящего договора любой из Сторон, а также при расторжении настоящего договора по предусмотренным в настоящем разделе основаниям, при наличии предоплаты со стороны Пациента, Исполнитель в течение десяти рабочих дней со дня обращения к Исполнителю с соответствующим письменным заявлением осуществляет возврат денежных средств за исключением стоимости фактически оказанных услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Исполнитель несёт ответственность за соблюдение норм санитарно-гигиенического режима, эффективности и правильности эксплуатации медицинского оборудования, выполнения врачебных и сестринских манипуляций, соблюдения методик диагностики, профилактики, лечения, профессиональной этики и деонтологии, ведения медицинской документации.
5.2. За невыполнение или ненадлежащее выполнение обязанностей по настоящему договору Стороны несут следующую ответственность:
5.2.1. Исполнитель несёт ответственность:
5.2.1.1. за нарушение п.п. 2.1.1.-2.1.7., 2.1.10. настоящего договора – ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством об охране здоровья и о защите прав потребителей. 5.2.1.2. за несоблюдение по вине Исполнителя сроков оказания услуг - ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством о защите прав потребителей; при этом Пациент вправе согласовать с Исполнителем новый срок оказания услуги или потребовать оказания услуги другим специалистом.5.2.2. Пациент несёт ответственность:
5.2.2.1 за невыполнение денежного обязательства по оплате услуг и возмещению расходов (издержек) в порядке и в размере, предусмотренном действующим законодательством.5.3. При несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента имущественную ответственность за неисполнение обязательств по оплате несёт Заказчик.
5.4. При обращении Пациента и (или) Заказчика к Исполнителю с претензией в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением Исполнителем обязательств по настоящему договору Исполнитель в сроки, установленные Законодательством со дня получения претензии и необходимых документов, подтверждающих доводы претензии, от Пациента и (или) Заказчика, осуществляет клинико-экспертную оценку качества оказания медицинских услуг; при этом Исполнитель вправе привлекать к проведению оценки качества услуг специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя. Пациент и (или) Заказчик направлением Исполнителю претензии в определённом настоящим пунктом договора порядке даёт согласие на предоставление медицинской документации, содержащей сведения о состоянии его здоровья, лицам, не являющимся сотрудниками Исполнителя, для целей клинико-экспертного контроля; при этом предоставление медицинской документации указанным лицам в случае, предусмотренном настоящим пунктом договора, не является со стороны Исполнителя нарушением обязанности, предусмотренной в п. 2.1.10. настоящего договора. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях: отказа Заказчика и (или) Пациента от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений; невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома; отказа Заказчика и (или) Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения; наличия у Пациента заболеваний, требующих лечения, скрытых Пациентом и, вследствие этого, неучтённых лечащим врачом при назначении лечения; наличия у Пациента индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на лекарственные препараты, выявленные в процессе оказания услуги. Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения.
5.5. Стороны освобождаются от ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по настоящему договору, возникшее вследствие форс-мажорных обстоятельств, а именно: пожара, землетрясения, наводнения, катастроф, военных действий, решений органов государственной власти и суда, а также иных непреодолимых обстоятельств и их последствий.
6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Пациент уведомлен о том, что медицинское учреждение Исполнителя является клинической базой для лиц, обучающихся в ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева». Пациент проинформирован о том, что при оказании ему медицинской помощи возможно участие/присутствие обучающихся медицинских работников и/или медицинских работников – стажеров в рамках их практической подготовки. На участие/присутствие при оказании медицинской помощи обучающихся и стажеров Пациент: согласен не согласен
6.2. При возникновении споров и разногласий, вытекающих из настоящего договора или в связи с ним, Стороны примут все усилия к урегулированию спора в досудебном порядке.
6.3. При невозможности урегулирования спора путём переговоров Стороны передают спор на рассмотрение в суд с соблюдением правил о подведомственности и подсудности.
6.4. Настоящий договор составлен на русском языке в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Пациента. При несовпадении в одном лице Пациента и Заказчика как плательщика по договору и отсутствия у Заказчика статуса законного представителя Пациента, договор составляется в трёх экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Пациента, третий – у Заказчика.
6.5.Все изменения и дополнения к настоящему договору вносятся в той же форме, что и сам договор, и вступают в силу с момента подписания их обеими сторонами.
7. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
7.1. В соответствии с положениями Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», Пациент предоставляет Исполнителю согласие: на все действия (в том числе сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, включение в списки (реестры, перечни) и отчетные формы, распространение (с учетом установленных законодательством РФ запретов и ограничений), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение), а равно передачу третьему лицу для осуществления обработки на основании договора, при условии, что такое третье лицо обязано обеспечить соблюдение безопасности и конфиденциальности персональных данных, связанные с персональными данными Пациента (Ф.И.О, дата и место рождения, паспортные данные, адреса, телефоны, адреса электронной почты, сведения о состоянии здоровья, факте обращения за медицинской помощью и диагнозе заболевания, иные сведения, полученные при обследовании и лечении) посредством внесения их в электронную базу данных, в том числе - обработку персональных данных Исполнителем в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг по настоящему Договору, осуществления деятельности Исполнителя, в том числе научной и образовательной, направления Пациенту информации о медицинских услугах оказываемых Исполнителем и рекламных материалов, Пациент предоставляет право медицинским работникам Исполнителя передавать персональные данные Пациента, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в том числе, в интересах обследования и лечения, когда применимо, производить обмен (прием и передачу) персональных данных Пациента по договорам со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Согласие, предусмотренное настоящей статьей, предоставляется на срок до 25 лет и может быть отозвано Пациентом путем направления отзыва согласия в письменном виде на адрес Исполнителя. При этом Исполнитель вправе продолжить обработку персональных данных, на осуществление которой в соответствии с законодательством согласие Пациента не требуется.
Указанное в настоящей статье Договора согласие ниже подтверждается собственноручным указанием Ф.И.О. и подписью Пациента, а также датой предоставления такого согласия:
8. ПОДПИСИ И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Исполнитель
АО «Современные медицинские технологии»
Адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, лит.А, пом. 14Н, офис 453
Место оказания услуг: Медицинский комплекс СМТ, 190121, г. Санкт-Петербург, пр. Римского-Корсакова, д. 87/21, лит. А.
ОГРН: 1089847230417, Свидетельство о государственной регистрации серия 78 № 006981724, выдано 05.06.2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России № 15 по Санкт-Петербургу
ИНН 7810519012, КПП 783801001
Р/с 40702810032000000550 в Филиале «Санкт-Петербургский» АО «Альфа-Банк» г. Санкт-Петербург, к/с 30101810600000000786, БИК 044030786
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-008142 выдана 04.09.2017 г.
Лицензирующий орган, его адрес и телефон: Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1. тел.: (812) 314-04-43
Со стороны Исполнителя договор может быть подписан с использованием факсимиле и принтерного изображения печати; при этом Стороны признают равную юридическую силу договора, подписанного со стороны Исполнителя собственноручно и скрепленного печатью и подписанного с использованием факсимиле и принтерного изображения печати
Заказчик / Пациент
С Прейскурантом на услуги Исполнителя, а также порядком дачи согласия на изменение цен Прейскуранта, ознакомлен и согласен.
О возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи проинформирован.
В соответствии с пунктом 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006, уведомляем Вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №______
Акционерное общество «Современные медицинские технологии», в лице Главного врача Резниковой Ирины Сергеевны, действующего на основании Доверенности № 1 от «01» мая 2017 года в дальнейшем именуемое Исполнитель, с одной стороны,
и гражданин(-ка) РФ ___________________________________________________, в дальнейшем именуемый(-ая)
Пациент в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение к договору возмездного оказания медицинских услуг о нижеследующем:
1. В соответствии с п. 3.4 договора возмездного оказания медицинских услуг и в связи с возникновением необходимости в предоставлении на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, стороны договорились внести дополнения в пункт 1.1. договора в соответствие с Приложением к дополнительному соглашению.
2. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему дополнительному соглашению, определяется в соответствии с прейскурантом Исполнителя, планом диагностики и лечения.
3. Во всем остальном, что не оговорено настоящим соглашением, стороны руководствуются положениями договора.
4. Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств и является неотъемлемой частью договора возмездного оказания медицинских услуг.
5. Настоящее соглашение составлено в двух идентичных экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
9. ПОДПИСИ И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Исполнитель
АО «Современные медицинские технологии»
Место нахождения: 190013, г. Санкт-Петербург, Московский пр., дом 22, лит. А, пом.14Н, офис 453.
Место оказания услуг: Медицинский комплекс СМТ, 190121, г. Санкт-Петербург, пр. Римского-Корсакова, д. 87/21, лит. А, пом.14Н, офис 453.
ОГРН: 1089847230417, Свидетельство о государственной регистрации серия 78 № 006981724, выдано 05.06.2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России № 15 по Санкт-Петербургу
ИНН 7810519012, КПП 783801001
Р/с 40702810032000000550 в Филиале «Санкт-Петербургский» АО «Альфа-Банк» г. Санкт-Петербург, к/с 30101810600000000786, БИК 044030786
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-008142 выдана 04.09.2017г.
Лицензирующий орган, его адрес и телефон: Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1. тел.: 117-34-06, 595-89-79
Со стороны Исполнителя дополнительное соглашение к договору может быть подписан с использованием факсимиле и принтерного изображения печати; при этом Стороны признают равную юридическую силу договора, подписанного со стороны Исполнителя собственноручно и скрепленного печатью и подписанного с использованием факсимиле и принтерного изображения печати
Заказчик / Пациент
АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
190121, г. Санкт-Петербург, пр. Римского-Корсакова, д. 87/21, лит. А, пом.14Н, оф.453
доверяю лечащему врачу, лицу, выполняющему обязанности лечащего врача, а также среднему медицинскому персоналу АО «Современные медицинские технологии» выполнение необходимых и показанных мне / представляемому (подчеркнуть или зачеркнуть) медицинских манипуляций и вмешательств, в том числе:
- сбор анамнеза (опрос, в том числе выявление жалоб), представляющий собой сбор методом опроса пациента совокупности сведений о пациенте и его заболевании (выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов заболевания, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов лечения и профилактики;
- проведение антропометрических исследований, представляющих собой оценку показателей физического развития с целью оценки функционального состояния организма: определение роста (посредством ростомера), веса (посредством взвешивания на медицинских весах), некоторых функциональных признаков – окружности грудной клетки (посредством сантиметровой ленты), жизненной емкости легких (посредством совершения вдохов и выдохов в специальный прибор), мышечной силы кистей и мышц разгибателей спины, определение окружности плеча, предплечья, бедра, голени, живота, шеи и диаметра грудной клетки, передне-заднего ее размера, диаметра таза и т.д.;
- выполнение термометрии с целью оценки температуры тела для определения лихорадочных и гипотермических состояний;
- выполнение тонометрии, т.е. измерения артериального давления при помощи тонометра, манжета которого одевается на запястье или плечо, сдавливает артерию, определяя показатели кровяного давления;
- выполнение осмотра, в том числе пальпации (метода медицинского обследования, основанного на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки для определения свойства тканей и органов, их положения, величины, формы, консистенции, подвижности, топографических соотношений, а также болезненности исследуемого органа), перкуссии (метода медицинского обследования, заключающегося в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом с целью определения топографии внутренних органов, физического состояния и функции легких, сердца, желудка, печени, селезенки), аускультации (метода физикальной диагностики, заключающегося в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов), риноскопии (метода исследования носовой полости с целью ее осмотра через носовое отверстие при помощи носового зеркала), отоскопии (метода визуального исследования наружного уха с помощью ушной воронки и осветителя), фарингоскопии (метода визуального исследования глотки с использованием шпателя, носоглоточного или гортанного зеркал, лобного рефлектора и др. инструментов), непрямой ларингоскопии (метода визуального исследования гортани с помощью гортанного зеркала), вагинального исследования для женщин (представляющего собой гинекологический осмотр в гинекологическом кресле, включающего осмотр наружных половых органов, области заднего прохода, внутреннего осмотра влагалища и шейки матки при помощи медицинских зеркал, ручное влагалищное исследование посредством введения во влагалище указательного и среднего пальцев), ректального исследования (пальцевое и инструментальное обследование, выполняемое через просвет прямой кишки с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей);
- проведение неинвазивных (без проникновения внутрь организма) исследований органа зрения и зрительных функций, органа слуха и слуховых функций, функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- выполнение лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, т.е. методов исследования химических и физических свойств биологических жидкостей и тканей пациента с целью выявления патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и разработки методов специфической профилактики и лечения инфекционных болезней;
- проведение функциональных методов обследования, в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования электрокардиограммы, спирографии, пневмотахометрии, пикфлуометрии, реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, кардиотокографии (для беременных) с целью выявления ранних, скрытых признаков заболевания и стадии его развития, определения показании к проведению терапии, контроля эффективности лечения и прогноза его исхода);
- выполнение рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии и рентгенографии с целью предварительной диагностики и последующего контроля хода лечения, т.е. метода оценки строения и функционирования различных органов и систем, основанного на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения (электромагнитных волн), прошедшего через тело человека;
- выполнение ультразвуковых исследований, основанных на эффекте отражения ультразвуковых волн от внутренних органов пациента;
- выполнение допплерографических исследований, т.е. ультразвукового скрининг-метода (необходимого и достаточного) диагностики состояния кровеносных сосудов, основанного на оценке изменения частоты ультразвуковых волн, отраженных от подвижных структур - форменных элементов крови (эффекте Допплера);
- введение лекарственных препаратов, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно (при этом выбор способа введения препарата определяется химическими свойствами действующего вещества, степенью тяжести заболевания, расположением органа или системы, возможностью подбора дозировки препарата и скоростью наступления эффекта);
- выполнение процедур медицинского массажа, т. е. целенаправленного равномерного механического раздражения участков тела пациента, осуществляемого посредством приемов, выполняемых с помощью рук массажиста, либо применения медицинской аппаратуры в профилактических (для общего укрепления организма), косметических (для достижения эстетического эффекта) и лечебных целях (в качестве самостоятельного метода лечения либо в сочетании с другими методами лечения);
- проведение лечебной физкультуры (метода лечения, состоящего в использовании движения как основной биологической функции организма человека).
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о состоянии здоровья, характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого), а также разъяснения о необходимом и подлежащем выполнению в связи с этим объеме диагностических и лечебных манипуляций.
Мне разъяснено, что выполнение показанных мне медицинских вмешательств необходимо с целью уточнения диагноза, оценки состояния моего здоровья, определения дальнейшего хода лечения и прогноза течения заболевания, а также с целью реализации плана лечения.
Мне разъяснено и понятно содержание, характер и цели выполнения показанных мне медицинских манипуляций, включая вышеперечисленные манипуляции и виды вмешательств.
Мне в доступной форме предоставлена информация о том, в чем именно в процессе оказания медицинской услуги состоит воздействие на мое здоровье и наступление каких возможных последствий для моего здоровья в итоге оказания услуги является допустимым с охватом как ожидаемых желательных, так и возможных нежелательных побочных или сопутствующих эффектов, а также вероятных осложнений, в том числе возможность возникновения неприятных и/или болевых ощущений во время и после процедур, развития индивидуальной непереносимости лекарственных средств, аллергической реакции (появление на коже пятен, сыпи, отека мягких тканей, анафилактического шока), возникновению гематомы (кровоизлияния) в месте инъекции, обусловливающей неприятные ощущения в области инъекции, эрозии в месте инъекции, токсической реакции на обезболивающее вещество (тошнота, рвота, головокружение, головные боли, кратковременная потеря сознания, нарушение координации), истерической реакции, развития длительного онемения в области инъекции, обусловленного попаданием препарата в нерв, кровотечения, гипертензии, обморока, коллапса, судорожных состояний, развития тромбоза, эмболии, воспалительного процесса, обострения сопутствующих заболеваний, колебаний артериального давления, механического повреждения органа, воспаления внутренней стенки вены с ее последующим тромбозом, проникновения инфекции, а также возможность развития неблагоприятного жизненного прогноза.
Мне также разъяснено, что в процессе оказания медицинской услуги мне может потребоваться выполнение манипуляций и вмешательств, не указанных в настоящем информированном добровольном согласии. При возникновении таких обстоятельств и объективной невозможности получения моего согласия на выполнение таких вмешательств (в случае необходимости экстренного медицинского вмешательства для предупреждения наступления неблагоприятных последствий для моего здоровья) я согласен (согласна), что такое вмешательство будет выполнено по решению консилиума врачей.
Мне разъяснено и понятно, что отказ от выполнения показанных мне медицинских вмешательств обусловливает невозможность своевременного получения лечащим врачом объективной диагностической информации, выявления патологического процесса, оценки степени риска развития того или иного заболевания, определения тактики лечения, что в совокупности может повлечь отказ в оказании медицинской услуги.
Я разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания, а также выдавать результаты диагностических исследований моим родственникам, законным представителям, гражданам:
С порядком оплаты, Прейскурантом на услуги Исполнителя, а также порядком дачи согласия на изменение цен Прейскуранта, я ознакомлен(а) и согласен(на).
Я проинформирован(а) о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Я даю согласие на оказание мне медицинских услуг с применением телемедицинских технологий на основании Договора оказания возмездных медицинских услуг (с применением телемедицинских технологий), оказываемых в АО «Современные медицинские технологии». Прошу оказать мне услуги в виде осуществления отдельных консультаций.
Я проинформирован(а) в доступной для меня форме о целях, методах оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача), связанном с ней риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о ее последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Я проинформирован(а) о том, что медицинское вмешательство проводится в режиме дистанционного взаимодействия лечащего врача с пациентом
Я проинформирован(а), что справка (медицинское заключение) в форме электронного документа размещается в личном кабинете сервиса docdoc.ru
Я ознакомлен(а) с приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», Регламентом консультации врача с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача в режиме отложенных консультаций без видеоконференцсвязи), , мне разъяснено, что заказчик\пациент не вправе использовать результаты консультации врача с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача с видеоконференцсвязью) без согласия администрации АО «Современные медицинские технологии»
Я проинформирован(а), что при первичном обращении без очного приема, клинический диагноз не может быть установлен, и результатом консультации будет являться заключение с рекомендациями по обследованию, необходимому для установления клинического диагноза, с возможной записью на исследования, рекомендациями очного приема с согласованной датой приема врача -специалиста и общими рекомендациями по симптоматической терапии, безопасной для пациента без очного приема
При подписании Информированного добровольного согласия (ИДС) пациенту (его законному представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна
Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах лечения, принял решение получить медицинскую услугу на вышеуказанных условиях и доверяет врачу принимать необходимые решения и выполнять любые медицинские действия в ходе обследования и лечения с целью достижения наилучшего результата и улучшения состояния Пациента
Пациентом (его законным представителем) при подписании ИДС заданы врачу следующие вопросы, на которые получены следующие ответы:
Вопрос:
Ответ:
Вопрос:
Ответ:
Иные вопросы у Пациента (его законного представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа оказываемой медицинской услуги:
УВЕДОМЛЕНИЕ
О последствиях несоблюдения указаний (рекомендаций)
Медицинского учреждения
В соответствии с пунктом 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006, уведомляем Вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен. Экземпляр на руки получил до заключения договора возмездного оказания медицинских услуг.
ДОГОВОР
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №______
Акционерное общество «Поликлинический комплекс» Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-78-01-009532, выдана 16.01.2019 г. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в лице Главного врача Морарь Наталии Викторовны, действующего на основании Доверенности б/н от «15» января 2021 года, в дальнейшем именуемое Исполнитель, с одной стороны
и гражданин(-ка) РФ ______________________________________________, в дальнейшем именуемый (-ая) Пациент в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
- при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу; анестезиологии и реаниматологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); гигиене в стоматологии; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре, лечебному делу; медицинской оптике; медицинской статистике; медицинскому массажу; неотложной медицинской помощи; операционному делу; общей практике; организации сестринского дела; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в косметологии; сестринскому делу в педиатрии; стоматологии ортопедической; стоматологии профилактической; физиотерапии; функциональной диагностике;
- при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок); неотложной медицинской помощи; общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью; управлению сестринской деятельностью;
- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; детской кардиологии; детской урологии-андрологии; детской хирургии; детской эндокринологии; деабетологии; диетологии; кардиологии; клинической фармакологии; колопроктологии; косметологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине; мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; нейрохирургии; неотложной медицинской помощи; нефрологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; ортодонтии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпаталогии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; рефлексотерапии; сердечно-сосудистой хирургии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; торакальной хирургии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; управлению сестринской деятельностью; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; эпидемиологии; эндокринологии; эндоскопии;
- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии; аллергологии-иммунологии: гастроэнтерологии; дерматовенерологии; диабетологии; диетологии; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; колопроктологии; лечебной физкультуре и спортивной медицине; мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; нефрологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; психиатрии; пульмонологии; ревматологии; сердечно-сосудистой хирургии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; управлению сестринской деятельностью; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эндоскопии.
- При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным и периодическим); медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); медициинским осмотрам профилактическим; при проведении ммедицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности.
- при оказании первичной, в том числе доврачебной, и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); инфекционным болезням; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности).
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель принимает на себя за счет и за вознаграждение, уплачиваемое Заказчиком, оказание медицинских услуг
В дальнейшем именуемом(-ой) Пациент, в соответствии с полученной лицензией на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи:
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с разрешенными ему видами деятельности согласно полученным лицензиям на оказание:
1.3. Оказание медицинских услуг по отдельным комплексным программам Исполнителя, а также дополнительные медицинские услуги, не отраженные в данном договоре, отражается в дополнительном соглашении к настоящему договору, являющимся после его подписания обеими Сторонами неотъемлемым приложением к настоящему договору.
1.4. Настоящий договор охватывает оказание медицинских услуг непосредственно Заказчику или третьему лицу (Пациенту) при несовпадении в одном лице Заказчика и Пациента. Пациентом в настоящем договоре и соответствующей юридической и медицинской документации именуется лицо, непосредственно получающее медицинские услуги по настоящему договору. Обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика за услуги и Пациента регулируются в соответствии с условиями настоящего договора.
1.5. Исполнитель оказывает медицинские услуги в помещениях Исполнителя по следующему адресу в Санкт-Петербурге: Московский проспект, д. 22, лит. А, в часы работы, устанавливаемые Исполнителем.
1.6. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, включают возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья Пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включают вероятность проявления сопутствующих и побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговорённых в соответствующей медицинской и юридической документации, оформляющей оказание медицинских услуг по настоящему договору.
1.7. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, являются безопасными для здоровья Пациента при отсутствии недопустимого риска, не оправданного нуждами состояния здоровья Пациента и соответствующими им потребностями медицинского воздействия.
1.8. Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, являются качественными при соразмерности предпринятых в условиях обоснованного риска усилий тяжести патологического процесса (заболевания).
1.9. Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, оказываются Пациенту по предварительной записи, осуществляемой через регистратуру по телефону 777-9-777 или во время предыдущего врачебного приёма.
1.10. Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, оказываются в разовом (единовременном) порядке, либо в рамках курса лечения как перечня определённых диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых последовательно в течение срока, определяемого Исполнителем и обусловленного целями медицинских услуг.
1.11. Медицинские услуги, определённые в п. 1.1. настоящего договора, оказываются сотрудниками Исполнителя. Исполнитель вправе привлечь для оказания услуги по настоящему договору специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, а также иные медицинские организации; при этом ответственность за действия специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, и иных медицинских организаций несёт Исполнитель. В настоящем договоре или медицинской документации, определённой в п. 1.2. настоящего договора, может быть предусмотрено поручение непосредственного оказания услуг конкретному специалисту (сотруднику Исполнителя) по желанию Заказчика и (или) Пациента и при наличии объективной возможности оказания услуг данным специалистом.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. предоставить Пациенту информацию об услугах, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение о получении медицинских услуг по настоящему договору, в том числе информацию о потребительских свойствах услуги, об объёме, содержании услуг применительно к заболеванию Пациента, о применимых методиках медицинского воздействия, о последствиях медицинского воздействия, о его сопутствующих или последующих эффектах, о последствиях прогрессирования заболевания. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора, формулируется в соответствующей юридической и медицинской документации и при необходимости предоставляется в наглядной форме на информационных стендах в помещении Исполнителя. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации об услугах, определённых настоящим договором;
2.1.2. предоставить Пациенту информацию о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Информация, определённая в настоящем пункте, доводится до Пациента в доступной форме до заключения настоящего договора путём размещения на сайте Исполнителя в сети Интернет и на информационных стендах в помещении Исполнителя. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
2.1.3. предоставить Пациенту информацию об Исполнителе услуг, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение об обращении к Исполнителю, в том числе информацию о юридическом статусе Исполнителя, о режиме работы Исполнителя, правилах поведения в помещениях Исполнителя, контактные телефоны, информацию о специалистах, непосредственно осуществляющих медицинское воздействие. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации об Исполнителе услуг;
2.1.4. предоставить Пациенту информацию о стоимости услуг Исполнителя, которая является открытой информацией и размещается на сайте Исполнителя в сети Интернет и в помещении Исполнителя в месте, доступном для любого посетителя, имеющего намерение приобрести или приобретающего услуги Исполнителя, по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение об обращении к Исполнителю. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о стоимости услуг;
2.1.5. перед оказанием услуг выяснить перенесённые и сопутствующие заболевания Пациента; при необходимости с целью диагностики провести амбулаторное обследование и консультации (при этом необходимость обследования или консультаций определяется специалистом Исполнителя); определить объём необходимого лечения (в одно посещение или в течение курса лечения);
2.1.6. оказать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, качественно и в срок, обусловленный целями оказания медицинских услуг;
2.1.7. оказывать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, в соответствии с разрешёнными для применения на территории Российской Федерации методами диагностики, профилактики и лечения;
2.1.8. вести установленную медицинскую документацию; записи в медицинской документации могут вестись как от руки, так и в электронном виде путём занесения соответствующей информации в используемую Исполнителем программу ЭВМ с последующим созданием печатного документа, заносимого в медицинскую документацию; оба варианта ведения медицинской документации имеют правовое значение;
2.1.9. оформлять Пациенту необходимые медицинские документы (листы временной нетрудоспособности, а также электронные листы временной нетрудоспособности , справки, выписные эпикризы и проч.);
2.1.10. соблюдать врачебную тайну в отношении информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, за изъятиями, установленными настоящим договором;
2.1.11. заменить лечащего врача по заявлению Пациента, сделанному в письменной форме, при наличии уважительной причины и объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.1.12. извещать Пациента о внедрении Исполнителем новых программ медицинского обслуживания, об оснащении новым оборудованием, освоении новых методик диагностики, профилактики и лечения, которые могли бы улучшить качество оказания медицинских услуг, оказываемых по настоящему договору;
2.1.13. извещать Пациента об обстоятельствах, объективно препятствующих возможности оказания медицинских услуг.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. самостоятельно определять график консультаций и процедур и график работы специалистов. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не является ненадлежащим выполнением условий настоящего договора;
2.2.2. отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Пациента более чем на 15 минут и занятости специалиста Исполнителя, непосредственно осуществляющего лечение, в том числе отменить назначенный приём;
2.2.3. заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение данным специалистом, а также при необходимости направить Пациента для консультации к другим специалистам соответствующего профиля и квалификации;
2.2.4. самостоятельно в лице специалистов Исполнителя осуществлять выбор тактики и методики лечения, метода анестезиологического пособия, подбор материалов и медикаментов, определять объём диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, при условии наличия необходимости их осуществления;
2.2.5. отказать Пациенту в оказании медицинских услуг при отсутствии медицинских показаний или при наличии (обнаружении) противопоказаний к определённому методу диагностики или лечения или при нарушении Пациентом обязательств, предусмотренных в п. 2.3.11. настоящего договора;
2.2.6. отступать от требований соблюдения врачебной тайны в части стоимости лечения при несовпадении Заказчика и Пациента в одном лице и отсутствии у Заказчика правового статуса законного представителя Пациента, а именно: передавать информацию, определённую в настоящем пункте, Заказчику по его требованию.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. достоверно и полно сообщить данные, имеющие отношение к анамнезу жизни, анамнезу заболевания путём заполнения предложенной Исполнителем анкеты пациента или при устном опросе специалистом Исполнителя;
2.3.2. при посещении Исполнителя иметь при себе документ, удостоверяющий личность, полис обязательного медицинского страхования, а также полис добровольного медицинского страхования при получении медицинских услуг Исполнителя также в рамках страховых программ; Для оформления листа временной нетрудоспособности к перечисленным документам необходимо предъявить СНИЛС;
2.3.3. являться на консультации, назначенные процедуры и профилактические осмотры вовремя. При невозможности явиться на консультацию, процедуру или осмотр предупредить Исполнителя не позднее, чем за одни сутки до начала консультации (процедуры, осмотра) в часы работы Исполнителя по телефону 777-9-777;
2.3.4. сообщать сотрудникам Исполнителя обо всех изменениях в состоянии своего здоровья на очередной консультации или процедуре;
2.3.5. строго выполнять назначения и рекомендации сотрудников Исполнителя, соблюдать назначенный лечебно-охранительный режим. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации о возможности снижения качества медицинских услуг, невозможности завершения оказания медицинских услуг в срок или возможности ухудшения состояния здоровья Пациента при несоблюдении Пациентом указаний (рекомендаций) Исполнителя;
2.3.6. строго соблюдать порядок и режим, установленные в помещении Исполнителя, а также указания сотрудников Исполнителя;
2.3.7. при необходимости временной приостановки лечения более чем на семь дней уведомить Исполнителя в форме, позволяющей объективно установить факт отправки уведомления Пациентом и факт получения уведомления Исполнителем;
2.3.8. по требованию специалистов Исполнителя удостоверять личной подписью в медицинской документации факты ознакомления с планом диагностики и лечения, ознакомления с врачебными назначениями и рекомендациями, сроками и стоимостью оказания услуг, а также отсутствия претензий к промежуточным итогам лечения (при их отсутствии);
2.3.9.удостоверять личной подписью в юридической и медицинской документации согласие на выполнение медицинского вмешательства, операции, манипуляции или отказ от их выполнения в соответствии с требованиями действующего законодательства; после подписания Пациентом указанные документы являются неотъемлемыми приложениями к настоящему договору;
2.3.10. при возникновении связанных с лечением вопросов или осложнений, включая обращение и (или) непредвиденную госпитализацию в другое медицинское учреждение, сообщать об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя по телефону 777-9-777;
2.3.11. оплатить медицинские услуги, включая дополнительные медицинские услуги, вызванные двусторонне согласованным изменением плана лечения, в срок и в размере, установленные настоящим договором.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. на достоверную, своевременную и полную информацию о состоянии своего здоровья способом, определённым в настоящем договоре;
2.4.2. на получение надлежаще заверенных копий медицинской документации в установленные Законодательством сроки со дня обращения к Исполнителю с соответствующим письменным заявлением;;
2.4.3. на выбор даты и времени визита к специалисту Исполнителя, включая перенос ранее согласованных даты и времени визита на иные, согласованные обеими Сторонами, дату и время, при наличии объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.4.4. отказаться от исполнения настоящего договора до окончания срока его действия, оплатив фактически оказанные услуги Исполнителю;
2.4.5. Пациенту гарантируются все права, определённые законодательством об охране здоровья граждан.
Права и обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента:
2.5.1. Исполнитель, помимо обязанностей перед Пациентом, определённых в п. 2.1. настоящего договора, несёт перед Заказчиком обязанности, определённые в п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.13. настоящего договора, а также обязанности, предусмотренные в п.п. 2.1.9., 2.1.11., 2.1.12. настоящего договора, если несовпадение в одном лице Заказчика и Пациента вызвано недееспособностью Пациента в силу несовершеннолетнего возраста, ограничения или лишения дееспособности в установленном законом порядке, и выполнения Заказчиком функций законного представителя Пациента;
2.5.2. Заказчик несёт обязанности, определённые в п. 2.3.11. настоящего договора, а также несёт обязанности, предусмотренные в п.п. 2.3.1.-2.3.10 настоящего договора, либо обеспечивает их выполнение Пациентом, если несовпадение в одном лице Заказчика и Пациента вызвано недееспособностью Пациента в силу несовершеннолетнего возраста, ограничения или лишения дееспособности в установленном законом порядке, и выполнения Заказчиком функций законного представителя Пациента;
2.5.3. Заказчик обладает правами, предусмотренными в п. 2.4. настоящего договора, за исключением прав, определённых в п. 2.4.5., являющихся неотчуждаемыми и неразрывными с личностью Пациента.
3. ЦЕНА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
3.1. Цена настоящего договора складывается из стоимости медицинских услуг и расходов (издержек) Исполнителя, связанных с оказанием услуг Пациенту.
3.2. 3.2. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется в соответствии с прейскурантом Исполнителя и планом диагностики и лечения, согласованного Сторонами, и на момент заключения настоящего Договора составляет ____________________________________. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Пациентом в полном объеме, в день оказания услуги, в размере 100 % предоплаты.
3.3. Если в ходе оказания медицинских услуг выявляется объективная необходимость изменения согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение цены договора вследствие изменения объёма услуг, стоимость услуг может быть скорректирована обеими Сторонами как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.
3.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. Согласие Пациента на получение и оплату дополнительных медицинских услуг на возмездной основе оформляется Дополнительным соглашением, которое после его подписания Пациентом становится неотъемлемой частью настоящего Договора.
3.5. Если предметом настоящего договора являются услуги, оказываемые курсом, оплата производится за каждую процедуру отдельно, либо путём полного или частичного авансирования курса лечения с последующей доплатой оставшейся суммы.
3.6. Стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем в рамках комплексных программ, фиксируется в договоре и в дальнейшем изменению не подлежит.
3.7. Оплата производится в рублях в безналичном порядке, в наличном порядке путём внесения денежных средств в кассу Исполнителя либо в смешанном (наличном, безналичном) порядке.
3.8. Пациент оплачивает Исполнителю затраты (издержки: стоимость материалов, дополнительных лекарств и т.п.), осуществлённые Исполнителем для оказания медицинских услуг Пациенту. Оплата издержек осуществляется по мере их возникновения.
4. СРОК ДОГОВОРА И СРОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
4.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами.
4.2. Настоящий договор действует в течение одного календарного года с момента вступления его в силу и может быть пролонгирован на тех же условиях на следующий календарный год в случае, если за тридцать дней до истечения срока действия настоящего договора ни одна из Сторон не известит в письменной форме другую Сторону о намерении не пролонгировать настоящий договор по истечении срока его действия.
4.3. Срок оказания услуг, являющихся предметом настоящего договора, определяется специалистом Исполнителя исходя из целей оказания медицинских услуг, объективного состояния здоровья Пациента, тяжести патологического процесса (заболевания), технических и организационных возможностей Исполнителя, и отражается в соответствующей юридической и медицинской документации, оформляющей оказание медицинских услуг Пациенту, с учётом положений п.п. 1.2. настоящего договора.
4.4. Срок, установленный в п. 4.3. настоящего договора, может быть продлён на соответствующее количество дней в случаях:
4.4.1. временной приостановки лечения Заказчиком и Пациентом в порядке п. 2.3.7. настоящего договора – на количество дней приостановки; 4.4.2. необходимости замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов – на количество дней, необходимых для осуществления замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов, за исключением случая, когда необходимость замены лечащего врача вызвана грубыми нарушениями (профессиональными и (или) деонтологическими) со стороны самого врача; 4.4.3. объективной необходимости изменения намеченного и согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение объёма оказываемых услуг; 4.4.4. невыполнения Пациентом указаний (рекомендаций) Исполнителя в лице медицинских работников, если такое невыполнение повлекло невозможность завершения оказания медицинских услуг в срок, определённый в соответствии с условиями настоящего договора.4.5. При выявлении в результате диагностических мероприятий или в ходе лечения у Пациента патологии, достижение полного излечения при наличии которой невозможно вследствие современного уровня медицинской науки и индивидуальных особенностей организма Пациента, окончательный срок договора установлен быть не может и Сторонами не устанавливается.
4.6. Настоящий договор может быть расторгнут ранее окончания срока действия в следующем порядке:
4.6.1. по инициативе Исполнителя:
4.6.1.1. при невыполнении Пациентом и (или) Заказчиком обязательств по оплате услуг, в том числе нарушении сроков оплаты. Договор не может быть расторгнут по данному основанию при наличии у Пациента состояния, создающего угрозу его жизни и требующего оказания ему скорой или неотложной медицинской помощи. При расторжении настоящего договора по данному основанию стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается в том случае, когда она соответствует фактически оказанным услугам; при оказании услуг на сумму, большую оплаченной Пациентом и (или) Заказчиком, Пациент и (или) Заказчик обязан оплатить недостающую сумму за фактически оказанные услуги; 4.6.1.2. при нарушении Пациентом условий настоящего договора, связанных с получением услуг, а именно: при нарушении Пациентом плана диагностики и лечения, режима осуществляемых процедур, нарушении диеты, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Пациента от необходимых обследований, непрохождение которых препятствует дальнейшему оказанию услуг. В случаях, определённых настоящим пунктом, одностороннее расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя возможно только при наличии указанных плана диагностики и лечения, режима процедур, диеты, рекомендаций и назначений в соответствующей медицинской документации и доведении её содержания до Пациента; 4.6.1.3. в случае злоупотребления Пациентом алкогольными и наркотическими средствами (веществами); в этом случае одностороннее расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя возможно при субъективной оценке соответствующего состояния Пациента специалистом Исполнителя; 4.6.1.4. при невозможности осуществления (продолжения) лечения, выявленной в ходе осмотра, по причине возникновения и (или) обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний.4.6.2. по инициативе Пациента и (или) Заказчика:
4.6.2.1. при неоднократном (два и более раза) несоблюдении по вине Исполнителя установленных сроков консультаций, процедур, осмотров; 4.6.2.2. по иным основаниям, не предусмотренным п. 4.6.2.1. При расторжении настоящего договора по иным основаниям и при отсутствии вины Исполнителя Заказчик и (или) Пациент возмещает Исполнителю все фактически понесённые последним расходы. В данном случае стоимость уже оказанных Пациенту услуг не возвращается.4.7. В случае объективной невозможности исполнения настоящего договора любой из Сторон, а также при расторжении настоящего договора по предусмотренным в настоящем разделе основаниям, при наличии предоплаты со стороны Пациента, Исполнитель в течение десяти рабочих дней со дня обращения к Исполнителю с соответствующим письменным заявлением осуществляет возврат денежных средств за исключением стоимости фактически оказанных услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Исполнитель несёт ответственность за соблюдение норм санитарно-гигиенического режима, эффективности и правильности эксплуатации медицинского оборудования, выполнения врачебных и сестринских манипуляций, соблюдения методик диагностики, профилактики, лечения, профессиональной этики и деонтологии, ведения медицинской документации.
5.2. За невыполнение или ненадлежащее выполнение обязанностей по настоящему договору Стороны несут следующую ответственность:
5.2.1. Исполнитель несёт ответственность:
5.2.1.1. за нарушение п.п. 2.1.1.-2.1.7., 2.1.10. настоящего договора – ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством об охране здоровья и о защите прав потребителей. 5.2.1.2. за несоблюдение по вине Исполнителя сроков оказания услуг - ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством о защите прав потребителей; при этом Пациент вправе согласовать с Исполнителем новый срок оказания услуги или потребовать оказания услуги другим специалистом.5.2.2. Пациент несёт ответственность:
5.2.2.1 за невыполнение денежного обязательства по оплате услуг и возмещению расходов (издержек) в порядке и в размере, предусмотренном действующим законодательством.5.3. При несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента имущественную ответственность за неисполнение обязательств по оплате несёт Заказчик.
5.4. При обращении Пациента и (или) Заказчика к Исполнителю с претензией в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением Исполнителем обязательств по настоящему договору Исполнитель в сроки, установленные Законодательством со дня получения претензии и необходимых документов, подтверждающих доводы претензии, от Пациента и (или) Заказчика, осуществляет клинико-экспертную оценку качества оказания медицинских услуг; при этом Исполнитель вправе привлекать к проведению оценки качества услуг специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя. Пациент и (или) Заказчик направлением Исполнителю претензии в определённом настоящим пунктом договора порядке даёт согласие на предоставление медицинской документации, содержащей сведения о состоянии его здоровья, лицам, не являющимся сотрудниками Исполнителя, для целей клинико-экспертного контроля; при этом предоставление медицинской документации указанным лицам в случае, предусмотренном настоящим пунктом договора, не является со стороны Исполнителя нарушением обязанности, предусмотренной в п. 2.1.10. настоящего договора. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях: отказа Заказчика и (или) Пациента от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений; невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома; отказа Заказчика и (или) Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения; наличия у Пациента заболеваний, требующих лечения, скрытых Пациентом и, вследствие этого, неучтённых лечащим врачом при назначении лечения; наличия у Пациента индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на лекарственные препараты, выявленные в процессе оказания услуги. Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения.
5.5. Стороны освобождаются от ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по настоящему договору, возникшее вследствие форс-мажорных обстоятельств, а именно: пожара, землетрясения, наводнения, катастроф, военных действий, решений органов государственной власти и суда, а также иных непреодолимых обстоятельств и их последствий.
6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Пациент уведомлен о том, что медицинское учреждение Исполнителя является клинической базой для лиц, обучающихся в ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева». Пациент проинформирован о том, что при оказании ему медицинской помощи возможно участие/присутствие обучающихся медицинских работников и/или медицинских работников – стажеров в рамках их практической подготовки. На участие/присутствие при оказании медицинской помощи обучающихся и стажеров Пациент: согласен не согласен
6.2. При возникновении споров и разногласий, вытекающих из настоящего договора или в связи с ним, Стороны примут все усилия к урегулированию спора в досудебном порядке.
6.3. При невозможности урегулирования спора путём переговоров Стороны передают спор на рассмотрение в суд с соблюдением правил о подведомственности и подсудности.
6.4. Настоящий договор составлен на русском языке в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Пациента. При несовпадении в одном лице Пациента и Заказчика как плательщика по договору и отсутствия у Заказчика статуса законного представителя Пациента, договор составляется в трёх экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Пациента, третий – у Заказчика.
6.5.Все изменения и дополнения к настоящему договору вносятся в той же форме, что и сам договор, и вступают в силу с момента подписания их обеими сторонами.
7. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
7.1. В соответствии с положениями Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», Пациент предоставляет Исполнителю согласие: на все действия (в том числе сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, включение в списки (реестры, перечни) и отчетные формы, распространение (с учетом установленных законодательством РФ запретов и ограничений), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение), а равно передачу третьему лицу для осуществления обработки на основании договора, при условии, что такое третье лицо обязано обеспечить соблюдение безопасности и конфиденциальности персональных данных, связанные с персональными данными Пациента (Ф.И.О, дата и место рождения, паспортные данные, адреса, телефоны, адреса электронной почты, сведения о состоянии здоровья, факте обращения за медицинской помощью и диагнозе заболевания, иные сведения, полученные при обследовании и лечении) посредством внесения их в электронную базу данных, в том числе - обработку персональных данных Исполнителем в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг по настоящему Договору, осуществления деятельности Исполнителя, в том числе научной и образовательной, направления Пациенту информации о медицинских услугах оказываемых Исполнителем и рекламных материалов, Пациент предоставляет право медицинским работникам Исполнителя передавать персональные данные Пациента, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в том числе, в интересах обследования и лечения, когда применимо, производить обмен (прием и передачу) персональных данных Пациента по договорам со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Согласие, предусмотренное настоящей статьей, предоставляется на срок до 25 лет и может быть отозвано Пациентом путем направления отзыва согласия в письменном виде на адрес Исполнителя. При этом Исполнитель вправе продолжить обработку персональных данных, на осуществление которой в соответствии с законодательством согласие Пациента не требуется.
Указанное в настоящей статье Договора согласие ниже подтверждается собственноручным указанием Ф.И.О. и подписью Пациента, а также датой предоставления такого согласия:
8. ПОДПИСИ И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Исполнитель
АО «Поликлинический комплекс»
Адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22
ОГРН: 1027810236387, Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002 г. серия 78 № 004333155, выдано 02.10.2002 г. Инспекцией МНС России по Адмиралтейскому району Санкт-Петербурга
ИНН: 7830002889 КПП: 783801001
ПАО «Банк Санкт-Петербург»
Р/сч: 40702810365000000363
К/с: 30101810900000000790 БИК: 044030790
Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-78-01-009532, выдана 16.01.2019 г.
Лицензирующий орган: Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Адрес места нахождения лицензирующего органа: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1. тел.: 117-34-06, 595-89-79
Главный врач Морарь Н.В. «___»______________ 20__ г.Со стороны Исполнителя договор может быть подписан с использованием факсимиле и принтерного изображения печати; при этом Стороны признают равную юридическую силу договора, подписанного со стороны Исполнителя собственноручно и скрепленного печатью и подписанного с использованием факсимиле и принтерного изображения печати
Заказчик / Пациент
С Прейскурантом на услуги Исполнителя, а также порядком дачи согласия на изменение цен Прейскуранта, ознакомлен и согласен.
О возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи проинформирован.
В соответствии с пунктом 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006, уведомляем Вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №______
Акционерное общество «Поликлинический комплекс» в лице Главного врача Морарь Наталии Викторовны, действующего на основании Доверенности от «15» января 2021 года, в дальнейшем именуемое Исполнитель, с одной стороны,
и гражданин(-ка) РФ ___________________________________________________, в дальнейшем именуемый(-ая)
Пациент в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение к договору возмездного оказания медицинских услуг о нижеследующем:
1. В соответствии с п. 3.4 договора возмездного оказания медицинских услуг и в связи с возникновением необходимости в предоставлении на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, стороны договорились внести дополнения в пункт 1.1. договора в соответствие с Приложением к дополнительному соглашению.
2. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему дополнительному соглашению, определяется в соответствии с прейскурантом Исполнителя, планом диагностики и лечения.
3. Во всем остальном, что не оговорено настоящим соглашением, стороны руководствуются положениями договора.
4. Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств и является неотъемлемой частью договора возмездного оказания медицинских услуг.
5. Настоящее соглашение составлено в двух идентичных экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
9. ПОДПИСИ И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором.
Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах.
Исполнитель
АО «Поликлинический комплекс»
Адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22
ОГРН: 1027810236387, Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002 г. серия 78 № 004333155, выдано 02.10.2002 г. Инспекцией МНС России по Адмиралтейскому району Санкт-Петербурга
ИНН: 7830002889 КПП: 783801001
ПАО «Банк Санкт-Петербург»
Р/сч: 40702810365000000363
К/с: 30101810900000000790 БИК: 044030790
Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-78-01-009532, выдана 16.01.2019 г.
Лицензирующий орган: Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Адрес места нахождения лицензирующего органа: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1. тел.: 117-34-06, 595-89-79
Главный врач Морарь Н.В. «___»______________ 20__ г.Со стороны Исполнителя дополнительное соглашение к договору может быть подписан с использованием факсимиле и принтерного изображения печати; при этом Стороны признают равную юридическую силу договора, подписанного со стороны Исполнителя собственноручно и скрепленного печатью и подписанного с использованием факсимиле и принтерного изображения печати
Заказчик / Пациент
АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС»
190013, г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, лит. А
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
доверяю лечащему врачу, лицу, выполняющему обязанности лечащего врача, а также среднему медицинскому персоналу АО «Поликлинический комплекс» выполнение необходимых и показанных мне / представляемому (подчеркнуть или зачеркнуть) медицинских манипуляций и вмешательств, в том числе:
- сбор анамнеза (опрос, в том числе выявление жалоб), представляющий собой сбор методом опроса пациента совокупности сведений о пациенте и его заболевании (выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов заболевания, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов лечения и профилактики;
- проведение антропометрических исследований, представляющих собой оценку показателей физического развития с целью оценки функционального состояния организма: определение роста (посредством ростомера), веса (посредством взвешивания на медицинских весах), некоторых функциональных признаков – окружности грудной клетки (посредством сантиметровой ленты), жизненной емкости легких (посредством совершения вдохов и выдохов в специальный прибор), мышечной силы кистей и мышц разгибателей спины, определение окружности плеча, предплечья, бедра, голени, живота, шеи и диаметра грудной клетки, передне-заднего ее размера, диаметра таза и т.д.;
- выполнение термометрии с целью оценки температуры тела для определения лихорадочных и гипотермических состояний;
- выполнение тонометрии, т.е. измерения артериального давления при помощи тонометра, манжета которого одевается на запястье или плечо, сдавливает артерию, определяя показатели кровяного давления;
- выполнение осмотра, в том числе пальпации (метода медицинского обследования, основанного на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки для определения свойства тканей и органов, их положения, величины, формы, консистенции, подвижности, топографических соотношений, а также болезненности исследуемого органа), перкуссии (метода медицинского обследования, заключающегося в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом с целью определения топографии внутренних органов, физического состояния и функции легких, сердца, желудка, печени, селезенки), аускультации (метода физикальной диагностики, заключающегося в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов), риноскопии (метода исследования носовой полости с целью ее осмотра через носовое отверстие при помощи носового зеркала), отоскопии (метода визуального исследования наружного уха с помощью ушной воронки и осветителя), фарингоскопии (метода визуального исследования глотки с использованием шпателя, носоглоточного или гортанного зеркал, лобного рефлектора и др. инструментов), непрямой ларингоскопии (метода визуального исследования гортани с помощью гортанного зеркала), вагинального исследования для женщин (представляющего собой гинекологический осмотр в гинекологическом кресле, включающего осмотр наружных половых органов, области заднего прохода, внутреннего осмотра влагалища и шейки матки при помощи медицинских зеркал, ручное влагалищное исследование посредством введения во влагалище указательного и среднего пальцев), ректального исследования (пальцевое и инструментальное обследование, выполняемое через просвет прямой кишки с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей);
- проведение неинвазивных (без проникновения внутрь организма) исследований органа зрения и зрительных функций, органа слуха и слуховых функций, функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- выполнение лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, т.е. методов исследования химических и физических свойств биологических жидкостей и тканей пациента с целью выявления патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и разработки методов специфической профилактики и лечения инфекционных болезней;
- проведение функциональных методов обследования, в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования электрокардиограммы, спирографии, пневмотахометрии, пикфлуометрии, реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, кардиотокографии (для беременных) с целью выявления ранних, скрытых признаков заболевания и стадии его развития, определения показании к проведению терапии, контроля эффективности лечения и прогноза его исхода);
- выполнение рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии и рентгенографии с целью предварительной диагностики и последующего контроля хода лечения, т.е. метода оценки строения и функционирования различных органов и систем, основанного на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения (электромагнитных волн), прошедшего через тело человека;
- выполнение ультразвуковых исследований, основанных на эффекте отражения ультразвуковых волн от внутренних органов пациента;
- выполнение допплерографических исследований, т.е. ультразвукового скрининг-метода (необходимого и достаточного) диагностики состояния кровеносных сосудов, основанного на оценке изменения частоты ультразвуковых волн, отраженных от подвижных структур - форменных элементов крови (эффекте Допплера);
- введение лекарственных препаратов, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно (при этом выбор способа введения препарата определяется химическими свойствами действующего вещества, степенью тяжести заболевания, расположением органа или системы, возможностью подбора дозировки препарата и скоростью наступления эффекта);
- выполнение процедур медицинского массажа, т. е. целенаправленного равномерного механического раздражения участков тела пациента, осуществляемого посредством приемов, выполняемых с помощью рук массажиста, либо применения медицинской аппаратуры в профилактических (для общего укрепления организма), косметических (для достижения эстетического эффекта) и лечебных целях (в качестве самостоятельного метода лечения либо в сочетании с другими методами лечения);
- проведение лечебной физкультуры (метода лечения, состоящего в использовании движения как основной биологической функции организма человека).
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о состоянии здоровья, характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого), а также разъяснения о необходимом и подлежащем выполнению в связи с этим объеме диагностических и лечебных манипуляций.
Мне разъяснено, что выполнение показанных мне медицинских вмешательств необходимо с целью уточнения диагноза, оценки состояния моего здоровья, определения дальнейшего хода лечения и прогноза течения заболевания, а также с целью реализации плана лечения.
Мне разъяснено и понятно содержание, характер и цели выполнения показанных мне медицинских манипуляций, включая вышеперечисленные манипуляции и виды вмешательств.
Мне в доступной форме предоставлена информация о том, в чем именно в процессе оказания медицинской услуги состоит воздействие на мое здоровье и наступление каких возможных последствий для моего здоровья в итоге оказания услуги является допустимым с охватом как ожидаемых желательных, так и возможных нежелательных побочных или сопутствующих эффектов, а также вероятных осложнений, в том числе возможность возникновения неприятных и/или болевых ощущений во время и после процедур, развития индивидуальной непереносимости лекарственных средств, аллергической реакции (появление на коже пятен, сыпи, отека мягких тканей, анафилактического шока), возникновению гематомы (кровоизлияния) в месте инъекции, обусловливающей неприятные ощущения в области инъекции, эрозии в месте инъекции, токсической реакции на обезболивающее вещество (тошнота, рвота, головокружение, головные боли, кратковременная потеря сознания, нарушение координации), истерической реакции, развития длительного онемения в области инъекции, обусловленного попаданием препарата в нерв, кровотечения, гипертензии, обморока, коллапса, судорожных состояний, развития тромбоза, эмболии, воспалительного процесса, обострения сопутствующих заболеваний, колебаний артериального давления, механического повреждения органа, воспаления внутренней стенки вены с ее последующим тромбозом, проникновения инфекции, а также возможность развития неблагоприятного жизненного прогноза.
Мне также разъяснено, что в процессе оказания медицинской услуги мне может потребоваться выполнение манипуляций и вмешательств, не указанных в настоящем информированном добровольном согласии. При возникновении таких обстоятельств и объективной невозможности получения моего согласия на выполнение таких вмешательств (в случае необходимости экстренного медицинского вмешательства для предупреждения наступления неблагоприятных последствий для моего здоровья) я согласен (согласна), что такое вмешательство будет выполнено по решению консилиума врачей.
Мне разъяснено и понятно, что отказ от выполнения показанных мне медицинских вмешательств обусловливает невозможность своевременного получения лечащим врачом объективной диагностической информации, выявления патологического процесса, оценки степени риска развития того или иного заболевания, определения тактики лечения, что в совокупности может повлечь отказ в оказании медицинской услуги.
Я разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания, а также выдавать результаты диагностических исследований моим родственникам, законным представителям, гражданам:
С порядком оплаты, Прейскурантом на услуги Исполнителя, а также порядком дачи согласия на изменение цен Прейскуранта, я ознакомлен(а) и согласен(на).
Я проинформирован(а) о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Я даю согласие на оказание мне медицинских услуг с применением телемедицинских технологий на основании Договора оказания возмездных медицинских услуг (с применением телемедицинских технологий), оказываемых в АО «Поликлинический комплекс». Прошу оказать мне услуги в виде осуществления отдельных консультаций.
Я проинформирован(а) в доступной для меня форме о целях, методах оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача), связанном с ней риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о ее последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Я проинформирован(а) о том, что медицинское вмешательство проводится в режиме дистанционного взаимодействия лечащего врача с пациентом
Я проинформирован(а), что справка (медицинское заключение) в форме электронного документа размещается в личном кабинете сервиса docdoc.ru
Я ознакомлен(а) с приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», Регламентом консультации врача с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача в режиме отложенных консультаций без видеоконференцсвязи), , мне разъяснено, что заказчик\пациент не вправе использовать результаты консультации врача с применением телемедицинских технологий (консультация лечащего врача с видеоконференцсвязью) без согласия администрации АО «Поликлинический комплекс»
Я проинформирован(а), что при первичном обращении без очного приема, клинический диагноз не может быть установлен, и результатом консультации будет являться заключение с рекомендациями по обследованию, необходимому для установления клинического диагноза, с возможной записью на исследования, рекомендациями очного приема с согласованной датой приема врача -специалиста и общими рекомендациями по симптоматической терапии, безопасной для пациента без очного приема
При подписании Информированного добровольного согласия (ИДС) пациенту (его законному представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна
Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах лечения, принял решение получить медицинскую услугу на вышеуказанных условиях и доверяет врачу принимать необходимые решения и выполнять любые медицинские действия в ходе обследования и лечения с целью достижения наилучшего результата и улучшения состояния Пациента
Пациентом (его законным представителем) при подписании ИДС заданы врачу следующие вопросы, на которые получены следующие ответы:
Вопрос:
Ответ:
Вопрос:
Ответ:
Иные вопросы у Пациента (его законного представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа оказываемой медицинской услуги:
УВЕДОМЛЕНИЕ
О последствиях несоблюдения указаний (рекомендаций)
Медицинского учреждения
В соответствии с пунктом 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006, уведомляем Вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен. Экземпляр на руки получил до заключения договора возмездного оказания медицинских услуг.